붙임 2.

「2019년 파란사다리」참가 신청서

■ 신청인
성명(한글)			성명(영문)	※ 여권의 영문명과 동일
주민등록번호	-		여권번호
성 별	□남 □여		연락처(신청인)
이 메 일			연락처(보호자)
주 소
계좌번호	대구은행 / 계좌번호(본인계좌) / 예금주 ※ 지원금 입금용
소속대학			단과대학
학과/전공			학 번
관리학기	※ 1~8학기 중 본인의 현재 학기 차수 기재		학적상태	재학
학부성적	/100		영어수준	□상 □중 □하
■ 신청정보
신청국가	1지망:	2지망:			3지망:
신청자격1)			증명서류2)
※ 비고 1) 기초생활수급, 차상위계층, 한부모가족 보호대상, 장애인, 탈북자, 소득 분위 등 2) 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인등록증 등
본인은 귀 대학에서 진행하는 2019년 파란사다리 사업 참가를 신청하며, 본 사업에서 정하는 기준*에 따라 연수 프로그램에 성실히 참가할 것을 서약합니다. * 무단 결석 금지, 법규 및 관리사항 준수 등 파란사다리 사업 계획에서 정하는 기준 또한 신청서상 허위사실이 있거나 참가기준을 위반할 경우 참가 제한, 지원금 환수, 변상 등 불이익이 있음을 인식하며 이에 동의합니다. 첨부 1. 서약서 1부 2. 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 1부 3. 활동계획서 1부 4. 재학증명서 및 성적증명서 각 1부 5. 관계 증명서류(학자금 지원 소득구간 통지서, 신청 자격 증명서류**) 각 1부 ** 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인등록 확인서 등
신청인 : (서명 또는 날인)
대구대학교 총장 귀하

첨부 1.

2019 파란사다리 사업 참가 신청인 서약서

1. 본인은 대구대학교와 파견대학 및 해당국가의 규정을 준수하며, 학생의 신분을 벗어나는 행위는 일체 하지 않겠습니다.

2. 본인은 사전교육, 국외연수, 사후관리 프로그램에 성실히 참가하며(90% 이상 참석, 참가할 수 없는 특별한 사유를 사전에 소명한 경우는 제외), 특별한 사유(질병, 사고, 직계친족 사망 등) 외의 단순 변심, 타 프로그램 참가 등의 사유로 파란사다리 참가를 사전 또는 중도 포기하지 않겠습니다.

3. 국외연수 자격 박탈 또는 중도 포기로 발생하는 지원금 손실은 본인 및 보호자가 부담하고, 예정된 출발 및 귀국일정에 따르지 않아 발생하는 항공료 환불금 처리는 해당 항공사 규정에 따르며, 지원금 환불금이 학교로 환수됨에 동의합니다.

4. 연수기간 중 발생한 사고·질병치료 또는 분실물 등에 대해 주관대학에서 제공한 보험의 보상한도를 초과할 경우 본인 및 보호자가 책임지며, 필요한 경우 추가로 보험에 가입하겠습니다.

5. 본인은 숙소 귀가 시간을 준수하고, 위험 지역 방문을 자제하며, 담당자 허가 없는 원격지 여행, 익스트림 스포츠 등 위험 활동을 삼가며, 다른 학생에 대한 폭행, 성희롱・성폭력 등 불법 행위를 하지 않으며, 만약 이로 인해 발생하는 문제에 대해서는 본인이 책임지겠습니다.

6. 연수기간 중 천재지변, 재해 및 불가항력적인 일이 발생할 경우 대구대학교와 파견대학의 조치에 따르며, 만약 조치에 순응하지 않음으로써 발생하는 문제에 대해서는 본인이 책임지겠습니다.

7. 연수기간 중 본인의 고의 및 실수로 현지 대학에 재산상의 손실을 입혔을 경우는 본인 및 보호자가 배상 및 보상에 관한 모든 책임을 지겠습니다.

8. 본인은 파견대학에서 학사일정의 차이로 성적처리가 정해진 기간에 처리되지 않을 경우 각종 장학금 수혜가 지연될 수 있음을 인지하고 있습니다.

9. 본인은 연락정보(전화번호, EMAIL 등) 변경 즉시 반드시 국제처로 통보하며 이로 인한 연락지연(두절) 및 사전설명회 불참 등으로 인해 발생하는 모든 불이익을 감수하겠습니다.

10. 본인은 위 내용을 위반하거나 연수와 관련된 일정을 준수하지 못하여 파견 대상자 자격이 취소될 경우 이를 감수하며, 본인의 성실한 교육 참가로 인해 학점 불인정 및 그에 따른 지원금 환수 등의 문제가 발생할 경우 이를 감수하겠습니다.

11. 위에서 명시하지 아니한 사항은 대구대학교 학칙을 준수하겠습니다.

본인은 2019 파란사다리 사업 신청자로서 위의 사항을 성실히 이행할 것을 보호자 연서로 서약합니다.

2019년      월      일

신청인     소속:                 대학                 학과(부)

성명:                 (인)

보호자     주소:

성명:                 (인)        (신청인과의 관계:          )

대구대학교 총장 귀하

첨부 2.

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

대구대학교는 2019 파란사다리 사업과 관련하여 신청인의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조 및 제17에 따라 관련 사항을 안내드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

▣ 개인정보 수집 및 이용 동의

□ 개인정보 및 고유식별번호 수집·이용 목적

1. 파란사다리 사업 관련 참여 학생 선발 및 사업 운영

2. 파란사다리 사업 관련 통계 조사 및 분석, 계획 수립 등 사업 관리

□ 개인정보 수집 및 이용 동의(필수)

개인정보 항목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 여권번호, 성별, 주소, 이메일, 연락처, 소속 대학 정보(대학명, 단과대학, 학과/전공, 학번, 관리학기, 학적상태, 학부성적 등), 영어수준, 보호자 성명·관계·주소·연락처, 계좌번호	학생 국외파견 관리	해당 사업 참여 종료 시점으로부터 5년 간
파란사다리 참여 신청정보(신청 프로그램 및 대학, 소득분위 정보, 신청자격(기초생활수급자, 차상위계층자, 한부모가족 보호대상자, 장애인 등록자 등 해당 여부) 및 이에 대한 상세 증명자료, 추천인 정보, 활동계획서 기재 정보)

□ 동의 거부 권리 및 거부할 경우의 불이익

1) 귀하는 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있습니다.

2) 동의 거부에 따른 불이익: 상기 개인정보는 파란사다리 사업 선발 및 파견에 반드시 필요한 정보이므로 수집 및 이용을 거부하실 경우 파란사다리 사업 참가 신청이 불가능합니다.

☞ 위와 같이 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?   ☐동의함   ☐동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 및 이용 동의(필수)

고유식별정보 항목	수집목적	보유기간
주민등록번호, 여권번호	학생 국외파견 관리	해당 사업 참여 종료 시점으로부터 5년 간

□ 동의 거부 권리 및 거부할 경우의 불이익

1) 귀하는 고유식별정보 수집·이용을 거부할 권리가 있습니다.

2) 동의 거부에 따른 불이익: 상기 개인정보는 파란사다리 사업 선발 및 파견에 반드시 필요한 정보이므로 수집 및 이용을 거부하실 경우 파란사다리 사업 참가 신청이 불가능합니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?   ☐동의함   ☐동의하지 않음

▣ 개인정보 제3자 제공 동의

□ 개인정보 제공 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간	동의
여행사 (항공사)	항공권 구입, 비자 발급	성명, 생년월일, 여권번호, 성별, 주소, 연락처	제공받는 자의 운영방침에 따름	□
국외 파견대학	국외대학과정 입학	성명, 생년월일, 여권번호, 여권만료일, 성별, 이메일, 연락처, 학과	제공받는 자의 운영방침에 따름	□
은행	연수경비의 국외송금	성명, 생년월일, 성별, 소속대학, 학과, 학번	제공받는 자의 운영방침에 따름	□

[동의 거부 권리 및 거부할 경우의 불이익]

1) 귀하는 개인정보 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있습니다.

2) 동의 거부에 따른 불이익: 제3자 제공에 동의하지 않을 경우 파란사다리 사업의 선발자로 선정될 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?   ☐동의함   ☐동의하지 않음

위와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다.

2019년    월    일

성명:                 (서명 또는 인)

한국장학재단 및 대구대학교 귀중

활 동 계 획 서

Ⅰ. 지원 동기

※ “파란사다리 사업”에 지원하게 된 동기

Ⅱ. 프로젝트 계획

※ 현지 연수에서 수행할 프로젝트 제안

(외국어 연수 외에 진로역량 개발 및 취업 분야의 프로젝트를 정해서 현지에서 자료조사를 수행)

Ⅲ. 프로젝트 달성을 위한 계획(노력)

※ 현지 연수에서 프로젝트 달성을 위한 계획 및 그를 위한 노력

Ⅳ. 향후 학습 및 진로 개발 계획

※ “파란사다리 사업” 참여 종료 후, 사업 참여 경험을 바탕으로 한 학습 및 진로개발 등 향후 계획

첨부 3.

첨부 4. ※ 예시

학자금 지원 소득구간(분위) 통지서

신청인

성  명

홍길동

생년월일

1995년 08월 21일

고객번호

00000000

신청학기

2019년 1학기

소득구간(분위)

1구간(분위)

최종 통지일자

2019년 3월 1일

1. 귀하가 신청한 학자금 지원을 위한 조사･심의 결과는 위와 같이 결정되었음을 알려드립니다.

2. 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 소득구간(분위)이 변경, 중지, 상실될 수 있습니다.

- 변경 : 신청자 및 가구원의 구성, 소득･재산에 변동이 있는 경우 등

- 중지 : 소득구간(분위) 산정을 위한 근거가 허위로 밝혀진 경우 등

- 상실 : 신청인의 사망, 학적상실 등의 사유가 발생한 경우 등

3. 허위로 가족관계, 소득·재산을 신고하여 부정한 방법으로 지원을 받거나 타인으로 하여금 허위의 소득구간(분위)을 받게 한 경우 해당 학자금 지원이 환수될 수 있으며, 형사처벌을 받을 수 있습니다.

4. 최초 통지일로부터 14일 이내 소득구간(분위) 산정 결과에 대하여 최신화를 신청할 수 있으며, 최신화 신청 기한을 경과하는 경우에는 최신화 신청 할 수 없습니다.

(단, 최초 통지일과 최종 통지일은 다를 수 있음)

5. 소득구간(분위)은 동일 학기 중 최초 산정된 결과를 기준으로 학자금지원에 활용합니다.

단, 최신화 신청에 따라 소득구간(분위)이 변경될 수 있으며, 변경된 소득구간(분위)의 적용기준은 개별 학자금 지원 제도의 운영기준에 따라 처리합니다.

6. 개인정보 보호를 위해 본인 외 가구원의 소득·재단정보의 안내는 제한합니다.

7. 본 통지서는 학자금 지원 신청인 본인의 해당 학기 소득구간(분위) 확인을 위하여 신청인 본인에게 제공하는 것으로, 한국장학재단의 학자금 지원 사업 이외의 용도로 사용할 수 없습니다.

2019년  3월  1일

한국장학재단 이사장

※ 한국장학재단 홈페이지(증명서 발급)에서 발급